فرم مشاوره

فیلدهای * الزامی می باشند. لطفا فرم را با دقت تکمیل نمایید تا بهترین مشاوره را دریافت کنید.

نام (*)
ورودی نامعتبر

نام خانوادگی(*)
ورودی نامعتبر

سن(*)
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

دارو های مصرف شده
ورودی نامعتبر

سابقه بیماری مهم یا عمل جراحی
ورودی نامعتبر

جنسیت(*)
ورودی نامعتبر

دارو های مصرفی در حال حاضر
ورودی نامعتبر

طریقه آشنایی با سایت و داروخانه
ورودی نامعتبر

تلفن با کد شهر(*)
ورودی نامعتبر

تلفن همراه(*)
ورودی نامعتبر

پست الکترونیک
ورودی نامعتبر

موضوع مورد مشاوره
ورودی نامعتبر

متن مشاوره
ورودی نامعتبر

اگر از دارو خاصی استفاده می کنید و یا دستور خاصی از جانب پزشک تجویز شده است قید بفرمایید

بارگزاری مدارک
ورودی نامعتبر

در صورتی که مدارکی جهت مشاوره خود دارید بارگزاری نمایید

کد امنیتی(*)
کد امنیتی
ورودی نامعتبر

بازدید کننده محترم لطفا کد مقابل را وارد نمایید

ارسال فرم
  

ما را دنبال کنید

lpgptalar3

 

best instagram logo download here 15

 

telegram

 

ورود پرسنل

worker

تماس با ما

  • گرگان بلوار نهارخوران مقابل کوی دخانیات
  • 01732536361
  • این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • alarm clock8:30 صبح الی 22:00 بعدظهر